见一患者，女，54岁，年3月5日就诊。既往冠心病史20余年。现时有背困背痛，胸闷，气促，饮食不慎易致烧心。劳累后面部浮肿，休息可减轻。双手手指麻木，时有头晕，睡眠差。舌暗，苔白，脉弦缓。辨证为瘀血痹阻，胸阳不振。方选瓜蒌薤白白酒汤加减。其中，白酒作用温阳通络，在这里代血府逐瘀汤调气和血。
处方：瓜蒌15g，薤白12g，柴胡9g，当归9g，赤芍9g，枳壳9g，桔梗9g，川牛膝9g，生地9g，川芎9g，桃仁12g，红花9g，茯神15g，鸡内金15g，生甘草3g
7剂，水煎服。
年3月12日二诊。服药后背痛有所减轻，余症基本同前，平素气促明显。舌脉同前。思考：气促明显，考虑久病气阴亏虚，结合舌脉无明显痰湿之象，故于原方中去瓜蒌、薤白，加党参12g，麦冬12g，五味子9g益气养阴生脉。5剂，水煎服。
年3月17日三诊。气促好些，背困背痛有减轻。手指麻木、面肿、头晕等无明显改善。昨日开始自觉颈项不舒，左上肢麻木，口干，怕冷，纳欠佳。睡眠好转，二便可。舌质淡，苔润，脉细弦。思考：服药半月收效欠佳，患者久病，气促明显，不适症状分布全身。脉象偏弦，舌苔不腻，考虑与阳虚饮停有关。因颈项不适，选用葛根汤；因阳虚停饮，合入半个小青龙汤；因纳食欠佳，合保和丸。
处方：葛根30g，赤芍24g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，生薏苡仁24g，僵蚕12g，鸡内金15g，焦山楂15g，生甘草3g。
5剂，水煎服。
年3月22日四诊。服上方后，颈项不舒、上肢麻木、纳差等症状减轻，但又见背困背痛，气促，仍有头晕，兼见腰痛，肢体乏力。予首方加狗脊12g，继服7剂。
年3月29日五诊。服上方后症状无明显改善。现症：腰背困痛，颜面浮肿，胸闷，烧心，手指、肢体麻木乏力，时有头晕，气促。纳可，眠欠佳，晨起口干。舌质淡暗，苔白，脉双关细弦寸尺偏弱。
思考：患者服药近一月余，病症反复，此消彼长，虽偶有所得，但收效甚微。所幸病者信赖医者，坚持至今。分析患者症状，杂乱无章，似乎每一处都有涉及。患者从事农业活动，虽患病20余年，病症繁多，但形体适中，仍可田间劳作。诊脉寸尺偏弱，双关独弦，虽纳尚可，舌苔不腻，仍贵之中焦积滞。故以开运中焦为先。思及久病形体不至大衰者，痰也，故从“痰证”论治。
处方：姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，焦山楂15g，鸡内金15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，柴胡9g，焦神曲15g，生薏苡仁15g，生甘草3g。
7剂，水煎服。
年4月5日六诊。背痛、面肿、麻木、乏力、头晕、胸闷较前明显好转，口不苦了，少许口干，汗出多，睡眠欠佳，手足偏凉，大便偏干。舌质淡，苔白，脉细弦无力。辨证为气机不畅，津液失和。方以柴胡桂枝汤合温胆汤加减。
处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，白术15g，鸡内金15g，厚朴9g，焦神曲12g，炙甘草3g。
5剂，水煎服。
年4月10日七诊。仍有腰痛，余症消失。精神、睡眠、二便、饮食明显好转，少许咽痛。舌脉同前。
处方：柴胡9g，黄芩12g，桂枝9g，白芍12g，姜半夏9g，茯苓12g，陈皮12g，焦山楂15g，鸡内金15g，生白术12g，怀牛膝15g，杜仲15g，桔梗12g，射干12g，炙甘草4g。10剂，水煎服。药后病愈。
总结
此案为笔者跟随高建忠老师抄方期间，鲜有完整记录的医案之一。此案给笔者感触很深，无论是瓜蒌薤白白酒汤、血府逐瘀汤，还是温胆汤、柴胡桂枝汤都是老师的常用处方。从整个病程来看，患者并无明显痰证表现，形体不胖、舌苔不腻、脉象不滑。首诊从瘀论治，方选仲景治胸痹专方瓜蒌薤白白酒汤，原无可厚非，且服药后疗效尚可。但其后病情反复，收效甚微。所幸患者未另请他医，未中断服药，可见患者对医生的信任在整个治疗过程中起很重要的作用。其后转以治痰，以温胆汤为基础方，不想疗效极佳。又逐渐合入柴胡桂枝汤，病情进一步好转，至病愈停药。可见古人久病、怪病多从痰治，所言不虚。
值得一提的是方中温胆汤与柴胡桂枝汤的合方，此为调理三焦气血津液的常用方。其中温胆汤的用法取自于叶天士。叶天士在《温热论》中提及“再论气病。有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。可见温胆汤最广泛的应用在于治疗三焦病，老师也多以此来治疗内科杂病。
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