何谓脉为先？以案说明：
年5月8日星期四
杨某，男，52岁，尿频尿急尿痛尿黄，小腹坠胀，舌淡红略胖苔薄腻，病十余日服中西药无效，年5月4日初诊，未细诊其脉，从症状及舌象看，从湿热下注治，予黄柏12肉桂4小茴10乌药12海金沙18金钱草15瞿麦18赤芍10枳壳10牛膝15甘草6，两剂。
5月6日二诊，述服上方毫无效验，略思之便知乃未审脉象之故，辨治流于表浅，察其脉，沉缓而弱，寸尤甚，此乃气虚下陷。方予：黄芪40党参15白术15升麻10柴胡10黄柏8肉桂4女贞子15茯苓20乌药10，两剂。
5月8日复诊，述服上药病减八九，尿频尿急尿痛基本消除，偶尔稍有，新增大便溏而略坠胀。舌质不变，苔略黄薄腻，脉象稍起，原方去女贞子（此药原本不应用），加葛根45苍术10，两剂。
年5月9日星期五复诊，愈。
年6月27日星期五
唐某，女，49岁，尿频急，有不尽感，小腹胀甚，病近两月。舌略红，苔根部薄黄腻。来诊前两次均从湿热下注，予四妙合通关，海金沙、瞿麦、扁蓄、连翘、小茴、乌药等，无效。
三诊时方重视起来，舌象如前，显有热象，但细诊其脉，尺脉重按皆有滑数感，有力，寸脉皆沉无力，右寸尤甚。故知此为气陷至下焦，气化不利，而兼湿热为标。予补中益气汤合通关散，加枳壳，小茴、乌药，略用金钱草利湿热，观后效。
补：年7月3日星期四：今日以他病来诊，述服上方已愈九成。方药如下：黄芪40党参12白术15升麻10柴胡10枳壳10黄柏8肉桂4小茴6乌药10茯苓18金钱草15
补：另有一人文某，男，病尿频急小腹痛，诸药无效，后细切脉，诸部皆有力，唯右寸沉弱，故用补中益气法，药大概如上，服之而愈。
按：
上述诸案若从症状舌象看，多半辨为湿热下注，但若从脉象看，则病机完全反转。这就是以脉为先，即以脉象作为辨治的出发点和落脚点。
何以脉为先？笔者认为，症状和舌象因其表现直观及相对客观的特点，易为初学接受，脉象则往往“指下难明”，但临证既久，就会发现，症状和舌象的出现，都会经过再加工，发生一系列变化，有时是人为因素，有时是机体自发调节，因此它们都或多或少有失真之处，不可不信，亦不可全信。
如临证中患者叙述症状，常常主次不清，轻重不明，还会因主观感受而进行夸饰渲染，浓墨重彩反复强调的症状，可能无足轻重，轻描淡写处反而是辨证眼目，甚至还会出现这样的情况，病人说了一大堆症状，最后说医生你看着办嘛。
至于舌象，大体分舌质和舌苔，看舌质大致分颜色和质地，颜色变化相对较快，舌质则是经气血长期灌注，往往是体质的反映，而体质往往与病证变化未必同步，也未必同性。
察舌苔则是胃中浊阴蒸腾上泛所致，因此舌苔是辨湿邪（包括饮与痰）的重要手段。但倘若胃中无浊阴，而其他地方的湿邪是否会体现为腻苔？又如何区分舌苔所主是胃中浊阴，还是他处湿邪？舌质胖大，舌苔白腻均主湿邪，两者又有如何差别呢？
相较上述种种不确定性，脉象则显现出单刀直入的优势，何以故？因指下所得，乃气血所在，此乃赤裸裸的气血，没有中间环节的变化，及其他主观因素的干扰，是对气血最直接、最真实、最原始、最灵敏的反映。
强调一点，任何情况下，脉都是气血相搏的体现，且只是气血相搏的体现，笔者体会，坚守这一点，对认识脉学助益极大，笔者常遇到脉学难题，大多能立足这一点得到解决。
比如脉学中，对寸关尺与脏腑配属，大致有两种看法，一种认为寸关尺大致候上中下三焦所属脏腑，即上候上，中候中，下候下，这是部位与部位对应分法。另一种是根据脏腑表里配属的分类，如右寸候肺与大肠。
这两种观点各执其理，令初学无所适从，但若从这个角度考虑，脉息所显，即气血所在，气血所趋，即病证所见，就能比较圆满地解决这个问题。
所以，分析脉象有一个重要原则，可用《内经》中一句与脉学无关的话概括：有者求之，无者求之。即不该有脉息处而出现脉息，是病脉，如脉息超过本位的溢脉、覆脉、浮脉、伏脉，该有脉息处而没有，也是病脉，如脉息不满本位的短脉、沉脉（此处指浮取不应，有些脉书论脉不分脉象与脉法，故多混淆）。
既是病脉，就要分析其来由，所以要仔细“求之”。张景岳说：“千病万病不外虚实，治病之法不逾攻补。”首重虚实，次辨脉形、脉势等。个人体会，脉学大纲大抵如是。
另要说明的是，所谓独处藏奸，可藏在望闻问切每个角落，因此四诊不可偏废，只能合参，不事取舍。
望闻问切，神圣工巧，所谓“巧”，含有捷径、取巧之意，脉诊之为巧，是因它能毫无干扰地直接诊断气血相搏的状态，能从脉诊上看到正气强弱、气机升降出入、气机失调所病部位，这恰是气化的几大要素，因而反过来可佐证，四诊的目的，或说辨证的目的，辨证的对象，是辨气化。
气化的基本内容有：
1、正气是气化的物质基础，这点不必赘言。
2、气化失常之处是病位所在。气化失常的部位与病症表现出来的部位并不完全一致，如《素问·五常政致大论》“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。”张景岳曰：“气反者，本在此而标在彼也。”气化失常为本，证候表现为标，治法所取当以气化失常部位为病位所在。如提壶揭盖法治小便不利，甘草干姜汤治遗尿，小便数。
3、升降出入是气化运动的基本形式，判断升降出入，脉诊有不可替代的作用，寸关尺三部，浮中沉取位，大致与升降出入相合，其中又当辨分太过不及。
4、气化过程中伴随气血津液等基础物质的转化。
中医学的种种辨证法，八纲辨证、六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，虽然着眼点和入手处各有不同，但本质都是从不同角度辨析、总结人体气化失常规律，盖人以气立，人之所病无非气化失常，这种气化失常，是包括气运在内的大环境，与包括体质在内的机体从化，共同作用的结果，这是源于中医整体观及传统象思维的启示。
既然说到气运和六经辨证，不可不提一下，《伤寒论》所论乃狭义伤寒，而非广义。笔者以为，持广义论者，无非是因为《伤寒论》所治广涉内外，不限外感，更不限寒性外感。
除此之外，既找不到理论上的依据（《内经》所言“今夫热病，皆伤寒之类”与《难经》“伤寒有五”的说法，在我看来，恰是对狭义伤寒的支持），对临证也毫无助益，对理解《伤寒论》更无实质性的帮助，只会模糊思维，浆糊脑袋。
若从狭义伤寒看，则很多疑难都会豁然而解，且符合成书前后的气运特点，及当时的社会历史背景，而且不但不会影响《伤寒论》“为百病立法”的崇高地位及临证实践中广泛而深远的指导意义，反会对此加深理解，这是个人体会，与主流观点有异，不详述。
另附一案作为结语：
年7月24日星期五
一、刘某，女，68岁，腿脸浮肿，不服利尿西药小便即点滴不下，服利尿药配补钾药两年余，不可一日或停，舌略红苔薄黄腻。患者于7月14日初诊，予越婢汤合四苓汤，三剂，病无进退。
7月17日二诊，因有咳嗽，又诊得脉象寸弱无力，予止嗽散加黄芪，三剂，7月20日，咳嗽止，小便较前为利，浮肿有减，细诊其脉，寸弱甚，气虚乏力，此为一诊所忽略之关键，予补中益气汤加砂仁丹参茯苓皮，三剂。今日复诊述，服上药，两年多的利尿药已停，小便正常，浮肿仍有。
体会：此案，一诊用利尿剂无效，三诊用补益剂反效，可见，不可见病治病，而当治人，不可见水利水，而当治气，气化则水化，而气化之要在气之盛衰，及气之升降出入。
（病案均从平时笔记中原文摘出，有些是追记补录，原汁原味，但可能文意欠通。）
由于此文所引均为补中益气汤，但并非所有虚证都可补中益气，现摘录笔记一则以全其义：
年11月14日星期一
门纯德先生曾言，补中益气汤并非所有气虚证都适合，尤其是尺脉弱者，尤不宜，大概因补中益气汤升举中气，尺脉弱乃肾气不足，根本不足，蒸腾无力，中气虽见虚状，实乃动气不足，本非中虚，此时用补中益气汤升散，非但治不得法，反会更虚其下。
以前我用补中益气汤，只要脉沉无力便随性用之，现在想来实是欠缺思虑，没有细究正气盛衰和气机升降的道理，也没能体会到补中益气汤运用中脉诊的真谛，对其方义也既未明其要，亦不知其忌，率性施用，令人汗颜。
今有一女，女，56岁，素体肾阳不足，畏寒甚，易外感，脉长期沉弱。自述听人介绍自服补中益气丸，不但没有精神振奋，反更出现气虚乏力，小腹坠胀，小便便意频，却溲出少，腰痛等症，停服后，诸症消失。并说介绍给另一人（女，80岁，长期为清热利尿药所误），也出现相同情况。由此看来，门先生所言极是，中满、下虚者需当留心。
（医院曹毅）
作者简介
曹毅（-），男，重庆合川人，硕士，主治医师，第三届重庆市优秀青年中医。硕士毕业于成都中医药大学。现于医院从事中医临床工作，任中医科副主任。
本文编辑：佚名
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